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社区卫生服务应再上层楼
时间：2019-10-11

上海市积极推进分级诊疗，上千家社区卫生服务中心应运而生，在一定程度上缓解了看病贵、看病难的矛盾。接下来，社区卫生服务中心应再上层楼：提高服务质量和效率，增加用户黏性，使其真正成为大部分市民看病的第一站。同时，作为医疗体系的重要组成部分，上海的社区卫生服务中心也要适应医疗改革的趋势。

完善社区卫生服务综合改革

提案方    农工党上海市委

    背景情况          上海市政府明确了社区卫生服务中心的功能，以及建设现代科学管理制度和分级诊疗制度两大目标。全市各个区的社区卫生服务中心开展家庭医生签约，并以“延伸处方”服务为切入点，推动居民“下沉”社区诊疗。虽然综合改革总体进展顺利，居民“下沉”社区诊疗的意愿增强，基层家庭医生的积极性在改善，但改革任务的推进和目标的顺利实现仍然面临问题和挑战。

   问题及分析         1.综合改革推进的外部支撑较弱。综合改革推进光靠社区卫生服务中心发力远远不够，外部支撑、配套政策、医务人员的积极性、居民群众的接受度是改革顺利推进的基础。在配套政策方面，家庭医生签约服务费没有落实，大量非基本服务项目工作得不到绩效外的补偿，存在工作量越大，基本服务项目“单价”越低的现状，影响了医务人员的积极性。在外部支撑方面，目前的分级诊疗制度构建缺乏制度上报的保障，医疗机构各自为政，服务链中各级医疗机构缺乏有效的协同和支持，并且这种支持不能只局限在“管理层”，一线医务人员的观念转变是关键。同时，双向转诊的顺利推进需要在流程上更具有便捷性，对需方的吸引力需要医保配套政策的支撑，包括医保总量核定、差异化支付政策、医保结算方案等。

2.综合改革核心问题知晓率不高。综合改革指导意见和相关配套文件的了解、知晓局限在管理层面。基层一线医务人员，特别是家庭医生团队成员对新一轮社区卫生综合改革指导意见和相关配套文件的精神了解程度不高。对于内部功能单位的设置、基于标准化工作量的岗位设置、家庭医生目标责任契约书、全面预算管理、基于基本服务项目绩效考核等操作层面上的相关培训不到位，特别是针对重点、难点问题的“解读”不到位，比如全面预算管理，从预算管理框架、预算编制内容、预算编制流程到与综合预算的关系等等。

3.全科医生缺口过大。家庭医生团队成员，特别是全科医生、预防保健专业人员，普遍感到社区卫生服务工作量大、压力大，而且随着改革的推进还在加大。

4.现有综合改革评价指标不合理。目前市级APP针对综合评价设定了包括“签约覆盖、就诊流向、频次费用、健康管理、运行机制”等五大类15个具体指标。APP的推出在一定程度上可以督促各个区推进市区卫生服务综合改革。但是，目前应用的评价指标没有考虑到不同区域卫生资源配置和原有服务提供保障水平，在一定程度上影响部分区推进改革的积极性。特别是“就诊流向”考核指标，中心城区与郊区没有可比性。标的权重设置不合理，比如，“签约”是基础性工作，应该加大权重。

     建     议              1.针对签约居民的差异化医保支付政策。除了延伸处方，需要给签约家庭医生的居民更多的优于非签约居民的优惠政策。其中，医保的差异化支付能够降低签约居民组合内就诊负担，能够吸引居民自动签约家庭医生，并推进分级诊疗制度的建设。

2.医疗联合体试点开展医保跨机构结算。社区疾病筛查的阳性患者需要双向转诊到二三级医疗机构进一步诊断。信息技术的发展使其在技术上完全可行，跨机构医保结算和配套的清算机制将提高签约居民的依从性，可以试点在“医联体”“医共体”“专科联盟”内实施。

3.出台社区基本服务项目政府补偿机制。基本服务项目明确了社区卫生服务中心的服务边界，基本服务项目以外的项目性工作应当设定统一的补偿单价，在绩效总额外进行合理的补偿。

4.推动家庭医生签约服务激励政策落地。在市级层面没有具体措施出台之前，相关部门应该允许根据区财力突破“绩效总额”限制，在绩效外增加家庭医生签约服务费。

5.拓展家庭医生人才队伍建设途径。比如采用高校“委培”模式，集中“定向”培养社区全科医生。现阶段除了本科学历教育外，也可以考虑“专科+规培”的模式，降低医学院校的门槛，加快全科医生队伍建设。针对社区预防保健人员的缺口，除了专科学历教育，可以考虑由护理人员“转岗培训”来解决。

6.科学合理开展社区卫生综合改革评价。针对不同地理位置（中心城区、近郊、远郊）、不同卫生资源基础配置、服务区域的范围大小、服务人口的数量等因素，科学合理设定社区综合改革评价指标，权重分配要合理。

社区卫生服务中心与社会药房联动

提案方     崔昳昤   程蔚蔚     上海市政协委员

    背景情况          社区卫生服务中心是我国实行分级诊疗的第一站，其服务质量，包括便利性、安全性、经济性直接影响着千家万户的健康乃至生命安全。近年来，虽然上海市社区卫生服务中心的服务质量有所提升，但市民满意度仍有提升空间。

   问题及分析         如何在分级诊疗制度的基础上，发挥市场在资源配置中的决定性作用，综合提升市民用药看病的便利性、安全性和经济性，是摆在政府和社会面前的一件大事。目前的现状是，一方面，大量社区卫生服务中心虽然在一定程度上给市民提供了便利，但是因为背靠财政，积极性主动性都不够；其上下班时间与市民一致，许多市民无法在下班后或者周末去看病，导致社区卫生服务中心仅仅成为患有慢性病的退休人员配药的场地，利用率偏低；而且因为缺乏规模，许多社区卫生服务中心的药品种类偏少，患者缺乏用药选择。另一方面，现存的数千家社会药房由于国家医改进程缓慢，医院药方外流困难，生存和发展都面临巨大困境。如果能够有效促进本市的社区卫生服务中心与社会药房的联动，实现优势互补，既可以提高患者的看病便利，增加用药选择，又能够减少政府的财政开支，还可以减少药品库存损耗，节省资源；长远来看，还能促进社会药房的市场化发展，满足我国医、药逐渐分开后新的市场需求。

     建     议              1.组织力量对当前社区卫生服务中心和社会药房所具备的优势和面临的问题进行深入调研，以持续提升市民用药看病的便利性、安全性和经济性为目标，重视市场机制作用的发挥和效率提升，寻找到各自痛点和能够互补的合作点。

2.选择若干有条件的社区卫生服务中心和经营规范服务优良的连锁社会药房作为试点，开展多种方式的联动。至少有如下几种模式可以尝试：一是将社区卫生服务中心直接开设到有条件的社会药房里，类似过去药房里的坐堂医生。这种做法在资源节约上可以起到很好的效果，但有可能造成新的“以药养医”。考虑到社区卫生服务中心的处方在数量和金额上的有限性，如果再增加一些相关制约，其负面效应不会很强。二是取消社区卫生服务中心的自设药房，或者至少在其周围（如一公里以内）存在合格社会药房的条件下不再配备药房，由社会药房直接承接社区卫生服务中心的处方。三是允许甚至鼓励社区卫生服务中心的药方外流。社区卫生服务中心本来的处方范围就不大，加上其规模偏小，库存品种少，患者的选择余地就更小。如果患者由于社区卫生服务中心的服务质量差而转向更高层级的医院看病，那么分级诊疗的效果就减弱了。