国家司法救助申请书（参考样本）

国家司法救助申请书（参考样本）

救助申请人：……（姓名、性别、年龄、身份证号码、工作单位、职业、住址、邮政编码、联系方式，与原案关系等情况）。

代理人：……（姓名、性别、年龄、身份证号码、工作单位、住址、邮政编码、联系方式，与救助申请人关系等情况）。

申请救助的具体请求：……（针对司法救助范围内的事项，提出请求司法救助的金额）

事实根据与理由：……

附：身份证明、相关法律文书、实际损害结果证明、生活困难证明

此致

上海市杨浦区人民检察院

救助申请人：（签名或盖章）